Esteroides anabolizantes e anestesia ambulatorial: o que realmente muda na avaliação perioperatória?

O paciente em uso de esteroides anabolizantes androgênicos (EAA) pode chegar à cirurgia ambulatorial com aparência de excelente saúde: fisicamente ativo, com baixa gordura corporal e elevada capacidade funcional. Essa aparência, no entanto, não necessariamente traduz baixo risco perioperatório.

O uso de EAA em doses suprafisiológicas está associado a alterações cardiovasculares, hematológicas, metabólicas e estruturais que podem permanecer assintomáticas durante longos períodos. Entre elas estão hipertensão arterial, alterações do perfil lipídico, eritrocitose, remodelamento cardíaco, disfunção ventricular, arritmias e alterações da hemostasia. Evidências mais recentes reforçam a associação entre exposição crônica a doses suprafisiológicas e remodelamento cardiovascular adverso.

Isso não significa que todo paciente que utiliza testosterona seja um paciente de alto risco. É fundamental distinguir a terapia de reposição hormonal indicada e monitorada do uso de esteroides anabolizantes em doses suprafisiológicas para aumento de massa muscular ou desempenho.

Na cirurgia ambulatorial, essa distinção é particularmente importante: o objetivo não é apenas conduzir a anestesia com segurança, mas garantir que o paciente consiga atravessar todo o período perioperatório com estabilidade e recuperação adequada para uma alta segura.

Uma ressalva importante: apesar da relevância clínica do tema, a literatura especificamente voltada às implicações anestésicas do uso de EAA ainda é limitada. Uma revisão de escopo publicada em 2022 encontrou apenas dois casos clínicos relacionados diretamente ao manejo anestésico e duas revisões narrativas sobre o assunto. Portanto, parte das recomendações anestésicas disponíveis é baseada em fisiopatologia, farmacologia e relatos de casos, e não em estudos prospectivos específicos dessa população.

Efeitos cardiovasculares

O uso crônico de EAA em doses suprafisiológicas pode produzir remodelamento cardíaco, incluindo hipertrofia ventricular, fibrose, alterações da função diastólica e, em alguns pacientes, disfunção sistólica.

O fenômeno é provavelmente multifatorial. Além da ação direta sobre os cardiomiócitos, estão envolvidos alterações neuro-hormonais, estresse oxidativo, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, hipertensão arterial e alterações vasculares. Estudos e revisões recentes descrevem fenótipos que podem variar de hipertrofia e disfunção diastólica até cardiomiopatia com comprometimento ventricular.

Essa informação tem uma consequência prática para o anestesiologista. Durante a anestesia, vasodilatação, redução do tônus simpático, alterações de pré-carga e depressão cardiovascular podem ser menos bem toleradas por determinados pacientes com reserva cardiovascular reduzida.

O ponto não é afirmar que o usuário de EAA inevitavelmente apresentará instabilidade hemodinâmica, mas reconhecer que a reserva fisiológica pode ser diferente daquela sugerida pela idade, aparência física ou capacidade de realizar exercício.

Efeitos hematológicos

O aumento da hemoglobina e do hematócrito é um dos efeitos adversos mais conhecidos da terapia com testosterona, e sua frequência aumenta conforme a dose. Em homens recebendo terapia de reposição, diretrizes recomendam monitorização do hematócrito e atenção especial quando ele ultrapassa 54%.

A eritrocitose também deve ser interpretada dentro de um contexto maior: hidratação, tabagismo, apneia obstrutiva do sono, altitude, doenças pulmonares e outros fatores podem contribuir para o aumento do hematócrito.

Risco trombótico

O ambiente cardiovascular associado ao uso suprafisiológico de EAA pode ser pró-trombótico por diferentes mecanismos. Há evidências de alterações em plaquetas, fatores de coagulação, fibrinólise, função endotelial e tônus vascular. Além disso, alterações metabólicas e cardiovasculares podem coexistir, formando um cenário mais complexo do que simplesmente “hematócrito alto = sangue grosso”.

Esse ponto é importante porque cirurgia, imobilidade, inflamação e determinadas características do procedimento já podem modificar o risco tromboembólico. Portanto, o uso de EAA deve entrar na avaliação global de risco, sendo que a profilaxia de tromboembolismo deve continuar sendo individualizada de acordo com o paciente e o procedimento.

Perfil lipídico

Os efeitos cardiovasculares dos EAA não se limitam ao coração. O uso suprafisiológico pode produzir alterações importantes do perfil lipídico, incluindo aumento de LDL e redução de HDL. Há também evidências de maior carga aterosclerótica em usuários crônicos e mecanismos potenciais envolvendo disfunção endotelial e vasoespasmo. Essas alterações são particularmente relevantes porque podem coexistir com um fenótipo externo de excelente condicionamento físico.

Alterações hidroeletrolíticas e uso de substâncias associadas

O usuário de EAA frequentemente não utiliza apenas uma substância. Diuréticos, estimulantes, hormônio do crescimento, insulina e outras substâncias podem ser utilizadas concomitantemente com os anabolizantes, aumentando a complexidade da avaliação perioperatória. Além disso, alterações de volume e eletrólitos podem ocorrer, seja pelo próprio contexto de uso, seja pelas estratégias empregadas para modificar composição corporal antes de competições ou procedimentos.

Por isso, conhecer apenas o nome do esteroide é insuficiente. A avaliação deve considerar o conjunto de substâncias utilizadas e, quando indicado, alterações hidroeletrolíticas e de função orgânica que possam modificar a condução anestésica.

Sintomas que não devem ser ignorados

Palpitações, síncope, dor torácica, dispneia desproporcional ao esforço ou queda inexplicada de desempenho físico não devem ser tratados como detalhes secundários. Em um paciente com exposição crônica a EAA, esses sintomas podem justificar investigação cardiovascular antes de uma cirurgia eletiva.

A avaliação pode incluir, conforme o contexto clínico, eletrocardiograma, exames laboratoriais, ecocardiograma com análise de strain e, em casos selecionados, ressonância magnética cardíaca. A avaliação por um cardiologista com conhecimento na área também pode ser indicada. O objetivo não é solicitar uma bateria de exames indiscriminadamente, mas identificar o paciente cuja história ou exame sugere que uma investigação adicional pode mudar a conduta.

O que perguntar antes da cirurgia?

Usuários de EAA relatam frequentemente sofrer preconceito velado por parte de seus médicos, apresentando dificuldades de abordar o assunto com profundidade durante as consultas. Durante a formação médica tradicional, o grupo dos “usuários de EAA” costuma ser enquadrado como uma coisa só, faltando profundidade na abordagem das particularidades de cada usuário. Isso quando o paciente não opta por ocultar determinadas informações com receio do julgamento.

Perguntar sobre o uso de EAA é importante, mas não é suficiente. Além do acolhimento, a avaliação deve procurar entender qual substância é utilizada, em qual dose, com que frequência, qual via de administração, origem das drogas, duração do uso, usos prévios, data da última aplicação, se há combinação de diferentes substâncias, se existe acompanhamento médico, se há uso concomitante de estimulantes e outras drogas não esteroides para performance, entre outras questões além do que já abordado com não-usuários de EAA.

A abordagem deve ser objetiva e sem julgamento. Quanto mais confiável for a informação obtida, melhor será não só a avaliação de risco, mas também a escuta do paciente em relação ao que é melhor para a saúde dele. A decisão de usar as substâncias é do paciente. A escolha de reduzir danos e tratar o paciente com a atenção que ele merece é do médico.

Existe uma dose específica de anestésico para quem usa?

Essa é uma das áreas em que devemos evitar conclusões maiores do que as evidências permitem. Não existe uma recomendação geral estabelecendo que um usuário de EAA deva receber uma dose específica de propofol, opioides, benzodiazepínicos ou anestésicos inalatórios. É necessário separar duas coisas: a farmacocinética do próprio esteroide e a resposta farmacodinâmica do organismo aos anestésicos.

A literatura anestésica disponível descreve possíveis implicações relacionadas ao aumento de massa muscular, alterações hidroeletrolíticas, função cardiovascular, função hepática e uso concomitante de outras substâncias. Também existem relatos isolados de alterações na resposta a bloqueadores neuromusculares. Entretanto, esses dados não são suficientes para estabelecer uma regra universal de ajuste de dose dos anestésicos.

Na prática, a estratégia mais racional continua sendo titulação individualizada conforme resposta clínica e monitorização, evitando tanto subtratamento quanto excesso de anestésicos.

Ventilação e bloqueio neuromuscular

Esse é um aspecto particularmente relevante para a anestesiologia. Grande massa muscular e elevada demanda metabólica podem estar associadas a maior consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono. Existe relato de necessidade ventilatória aumentada após fasciculações associadas à succinilcolina em um fisiculturista.

Também foram descritas possíveis alterações na resposta a bloqueadores neuromusculares não despolarizantes, embora os dados sejam insuficientes para estabelecer uma conduta específica para todos os usuários de EAA. Essas informações reforçam a importância de monitorização adequada e titulação individualizada do bloqueio neuromuscular, quando utilizado.

A palavra-chave é titulação

Em vez de tratar o paciente como um protocolo diferente simplesmente porque utiliza EAA, o anestesiologista deve reconhecer possíveis alterações de reserva fisiológica e acompanhar de maneira contínua a pressão arterial, frequência e ritmo cardíaco, oxigenação, ventilação, profundidade anestésica, temperatura, resposta às intervenções e bloqueio neuromuscular.

A estratégia cardiovascular deve evitar hipotensão prolongada e alterações abruptas de pré-carga ou pós-carga, particularmente quando há suspeita ou confirmação de doença estrutural. O cuidado deve se estender a todo o período de recuperação pós-anestésica.

Quando a cirurgia ambulatorial deve ser reconsiderada?

A presença de EAA não é, por si só, uma contraindicação à cirurgia ambulatorial. O que pode mudar o planejamento é a presença de consequências clínicas relevantes do uso. Entre os sinais que merecem atenção estão:

• hipertensão não controlada;
• sintomas cardiovasculares;
• arritmias;
• suspeita de cardiomiopatia;
• alterações relevantes no ECG;
• hematócrito significativamente elevado;
• história tromboembólica;
• doença cardiovascular conhecida;
• uso concomitante de múltiplas substâncias;
• ausência de informações confiáveis sobre o consumo.

Nesses casos, bem como em outras situações que o médico julgar apropriadas, pode ser necessário ampliar a investigação, modificar o ambiente anestésico ou até adiar um procedimento eletivo.

Conclusão

O paciente em uso de esteroides anabolizantes não deve ser automaticamente classificado como “alto risco”. Da mesma forma, ninguém deve ser classificado como “baixo risco” apenas porque é musculoso e fisicamente ativo. O que importa é entender qual substância está sendo utilizada, em qual dose, há quanto tempo, quais outras substâncias estão associadas, quais alterações fisiológicas ela pode ter produzido e qual é o risco específico daquele paciente e daquele procedimento.

Para a anestesia ambulatorial, essa abordagem é particularmente relevante. A literatura especificamente anestésica sobre usuários de EAA ainda é limitada. Por isso, não há espaço para protocolos universais baseados apenas no fato de o paciente usar anabolizantes.

A segurança está em reconhecer precocemente as alterações fisiológicas relevantes, individualizar a investigação e titular a anestesia de acordo com a resposta do paciente.