Hipotermia perioperatória inadvertida: por que o controle da temperatura é parte da cirurgia segura

Imagine um caso hipotético. Avaliação pré-anestésica realizada. Materiais conferidos. Equipe completa. Cirurgia sem intercorrências. Ainda assim, o paciente apresenta recuperação anestésica mais lenta do que o esperado. Uma variável frequentemente negligenciada precisa ser revisada: a temperatura corporal.

Na assistência perioperatória, a segurança não depende apenas da execução adequada do procedimento ou da ausência de intercorrências aparentes. Ela também depende da identificação e do controle de variáveis fisiológicas capazes de influenciar a evolução do paciente. A temperatura é uma delas.

A hipotermia perioperatória inadvertida é definida como temperatura central inferior a 36 °C. Trata-se de uma complicação relativamente frequente, potencialmente evitável e que pode ocorrer mesmo em procedimentos eletivos, com pacientes previamente avaliados e equipes experientes.

Mais do que uma questão de conforto, a manutenção da normotermia integra as medidas de segurança do paciente cirúrgico.

Por que a temperatura corporal cai durante a anestesia?

Em condições fisiológicas, o organismo mantém a temperatura corporal por meio de mecanismos de termorregulação que equilibram a produção e a perda de calor.

Durante a anestesia geral e regional, esses mecanismos são comprometidos. A anestesia reduz as respostas comportamentais e fisiológicas ao frio e pode provocar vasodilatação periférica, favorecendo a redistribuição do calor do compartimento central para os tecidos periféricos.

Esse fenômeno é particularmente relevante nos primeiros 30 a 40 minutos após a indução anestésica, período em que a temperatura central pode apresentar queda significativa.

Outros fatores contribuem para a perda térmica:

• Exposição de grandes áreas da superfície corporal.
• Temperatura ambiente inadequada.
• Administração de fluidos intravenosos não aquecidos.
• Utilização de soluções de irrigação frias.
• Duração prolongada do procedimento.
• Características clínicas e fisiológicas do paciente.

A associação desses fatores explica por que a hipotermia pode se desenvolver mesmo quando a temperatura ambiente parece confortável para a equipe cirúrgica.

O paciente anestesiado não consegue comunicar adequadamente o desconforto térmico nem ajustar seu comportamento para compensar a perda de calor. Por isso, a percepção subjetiva da equipe não substitui a monitorização objetiva.

Quais são as repercussões clínicas da hipotermia?

A redução da temperatura corporal pode afetar diferentes sistemas fisiológicos e interferir na recuperação pós-anestésica.

1. Farmacocinética e farmacodinâmica dos anestésicos

A hipotermia pode alterar a distribuição, o metabolismo e a eliminação de determinados fármacos, além de modificar a resposta do organismo aos seus efeitos.

A redução da temperatura pode diminuir a atividade enzimática e contribuir para o prolongamento da ação de alguns agentes anestésicos, sedativos e bloqueadores neuromusculares.

A intensidade desse efeito depende do fármaco utilizado, do grau de hipotermia, da duração da exposição e das condições clínicas do paciente.

Consequentemente, a temperatura corporal deve ser considerada na avaliação de uma recuperação mais lenta do que a esperada. Entretanto, o atraso no despertar não deve ser atribuído automaticamente à hipotermia: bloqueio neuromuscular residual, efeitos farmacológicos, alterações metabólicas e outras causas também precisam ser investigados.

2. Coagulação e sangramento

A hipotermia pode prejudicar a função plaquetária e a atividade de determinadas enzimas envolvidas na coagulação.

Essas alterações podem contribuir para maior sangramento perioperatório, especialmente quando associadas a outros fatores de risco, como perdas sanguíneas relevantes e alterações preexistentes da hemostasia.

Na prática, a manutenção da normotermia constitui uma medida complementar de proteção hemostática, embora não substitua a identificação e o tratamento de outras causas de sangramento.

3. Infecção e cicatrização

A hipotermia tem sido associada ao aumento do risco de infecção do sítio cirúrgico. Entre os mecanismos propostos estão alterações da resposta imune e da perfusão tecidual.

A relação entre temperatura, perfusão e cicatrização é particularmente relevante em procedimentos que exigem recuperação tecidual adequada.

4. Tremores, desconforto e demanda metabólica

No período pós-operatório, a hipotermia pode provocar tremores, desconforto e aumento do consumo de oxigênio.

Essas respostas podem elevar a demanda metabólica e cardiovascular, tornando o controle térmico especialmente importante em pacientes com risco cardiovascular aumentado.

A revisão Perioperative Hypothermia - A Narrative Review (International Journal of Environmental Research and Public Health, 2021) descreve essas repercussões e reforça a necessidade de estratégias de prevenção e tratamento ao longo de todo o período perioperatório.

Quais pacientes e procedimentos merecem maior atenção?

O risco de hipotermia não é determinado por uma única característica. Ele resulta da interação entre o estado clínico do paciente, a técnica anestésica, o ambiente e a extensão do procedimento.

Entre os fatores que justificam atenção especial estão:

• Temperatura pré-operatória inferior a 36 °C.
• Maior carga de comorbidades e classificação ASA mais elevada.
• Risco de complicações cardiovasculares.
• Associação de anestesia geral e regional.
• Cirurgias de médio ou grande porte.
• Procedimentos prolongados.
• Exposição extensa da superfície corporal.
• Perdas sanguíneas ou administração de grandes volumes de fluidos.

Em cirurgia plástica, procedimentos extensos, cirurgias combinadas e operações prolongadas merecem planejamento térmico individualizado. A exposição de grandes áreas corporais, o tempo anestésico e a necessidade de irrigação ou reposição volêmica podem aumentar a dificuldade de manter a normotermia.

A classificação ASA, isoladamente, não determina o risco térmico. A avaliação deve considerar o conjunto de fatores clínicos e operatórios.

Aquecimento passivo e ativo: qual é a diferença?

A prevenção da hipotermia exige uma estratégia que combine redução das perdas de calor, monitorização e, quando indicado, transferência ativa de calor para o paciente.

Aquecimento passivo

O aquecimento passivo busca reduzir a perda térmica por meio de medidas como:

• Cobertores e lençóis.
• Isolamento das regiões corporais não expostas.
• Redução da exposição desnecessária durante a preparação e o procedimento.
• Manutenção de condições ambientais adequadas.

Essas medidas são importantes e devem fazer parte da rotina assistencial. Entretanto, apresentam capacidade limitada para elevar a temperatura central quando comparadas aos dispositivos de aquecimento ativo.

Aquecimento ativo

O aquecimento ativo transfere calor ao paciente por meio de dispositivos específicos. Entre os métodos utilizados estão:

• Sistemas de aquecimento por ar forçado.
• Colchões e mantas de aquecimento por resistência elétrica, quando apropriados.
• Aquecimento de fluidos intravenosos e hemocomponentes.
• Aquecimento de soluções de irrigação em dispositivos com controle de temperatura.

A escolha depende das características do paciente, do procedimento e dos recursos disponíveis.

O que recomenda a diretriz NICE CG65?

A diretriz Hypothermia: prevention and management in adults having surgery, publicada pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) em 2008 e atualizada em dezembro de 2016, apresenta recomendações para prevenção, monitorização e tratamento da hipotermia inadvertida em adultos submetidos a procedimentos cirúrgicos.

Entre os principais pontos estão:

Pré-operatório

• Avaliar o risco individual de hipotermia antes da transferência para o centro cirúrgico.
• Aferir e documentar a temperatura na hora anterior à saída da enfermaria ou do setor de origem.
• Iniciar aquecimento ativo antes da cirurgia quando indicado.
• Em pacientes com temperatura igual ou superior a 36 °C, iniciar aquecimento ativo pelo menos 30 minutos antes da indução, salvo situações em que isso possa atrasar uma cirurgia de urgência.

Intraoperatório

• Aferir e documentar a temperatura antes da indução e a cada 30 minutos até o fim da cirurgia.
• Não iniciar a indução anestésica enquanto a temperatura estiver abaixo de 36 °C, exceto quando houver necessidade de acelerar a cirurgia por urgência clínica.
• Manter aquecimento ativo durante o período intraoperatório.
• Utilizar aquecimento ativo desde a indução em pacientes submetidos a anestesia por mais de 30 minutos ou em procedimentos mais curtos quando houver maior risco de hipotermia.
• Aquecer fluidos intravenosos em volumes de 500 mL ou mais e hemocomponentes a 37 °C, utilizando equipamento apropriado.
• Aquecer as soluções de irrigação utilizadas no intraoperatório em equipamento com controle termostático, mantendo-as entre 38 °C e 40 °C.

A NICE recomenda ajustar o sistema de aquecimento por ar forçado para manter a temperatura do paciente em pelo menos 36,5 °C.

Pós-operatório

• Aferir e documentar a temperatura na admissão à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e a cada 15 minutos.
• Não programar a transferência para a enfermaria enquanto a temperatura estiver abaixo de 36 °C.
• Se houver hipotermia, utilizar aquecimento ativo por ar forçado até a alta da SRPA ou até que o paciente esteja confortavelmente aquecido, conforme a recomendação.

Esses intervalos correspondem às recomendações da NICE CG65. A diretriz é uma referência internacional e não deve ser interpretada, isoladamente, como norma regulatória brasileira universal. Protocolos institucionais devem considerar as normas aplicáveis e as características da população atendida.

Conforto térmico: uma dimensão frequentemente negligenciada

O conforto térmico não deve ser tratado como um detalhe de hotelaria ou uma questão secundária diante das prioridades técnicas da sala cirúrgica. O paciente pode experimentar frio na preparação pré-operatória, durante a espera, no intraoperatório e na recuperação. Em condições de anestesia, a impossibilidade de comunicar o desconforto torna ainda mais importante a atuação preventiva da equipe.

Oferecer cobertores, reduzir a exposição desnecessária, manter condições ambientais adequadas e utilizar aquecimento ativo quando indicado são medidas complementares. Entretanto, conforto subjetivo e normotermia não são conceitos equivalentes. Um paciente pode não referir frio e apresentar temperatura central reduzida. Da mesma forma, o relato de frio deve ser valorizado, mas não substitui a aferição objetiva.

O controle térmico adequado exige, portanto, atenção tanto à experiência do paciente quanto aos parâmetros fisiológicos.

Da recomendação clínica ao processo assistencial

A disponibilidade de um termômetro ou de um dispositivo de aquecimento não garante, por si só, a segurança térmica do paciente. É necessário que exista um processo capaz de transformar recomendações em práticas consistentes:

• Identificação dos fatores de risco na avaliação pré-anestésica.
• Aferição e registro da temperatura nos momentos definidos pelo protocolo.
• Disponibilidade e utilização dos recursos de aquecimento apropriados.
• Reconhecimento precoce de desvios da temperatura-alvo.
• Documentação das intervenções e da resposta clínica.
• Continuidade do controle térmico durante a recuperação pós-anestésica.
• Auditoria dos registros e revisão de oportunidades de melhoria.

Essa abordagem reduz a dependência de iniciativas individuais e favorece a consistência do cuidado entre profissionais, turnos e etapas da jornada cirúrgica.

O controle térmico é um exemplo de como a segurança perioperatória depende da integração entre conhecimento fisiológico, recursos adequados e governança assistencial.

Conclusão

A hipotermia perioperatória inadvertida é uma complicação potencialmente prevenível, com repercussões que vão além do desconforto do paciente.

Seus efeitos podem envolver a recuperação anestésica, a coagulação, a resposta imunológica e a demanda metabólica. A magnitude dessas repercussões varia conforme a temperatura atingida, o tempo de exposição e as características clínicas do paciente.

A prevenção começa antes da indução, continua durante todo o procedimento e precisa ser mantida na recuperação pós-anestésica. Monitorização adequada, aquecimento individualizado e protocolos bem definidos são componentes complementares de uma assistência segura.